Las normas que regulan la naturaleza jurídica de la historia clínica

Por John Alexander Morales P.
Abogado Especialista en Derecho Administrativo
Especial para Jurídica al día

Múltiples inquietudes surgen en torno a las historias
clínicas, sobre todo en aquellos casos en que por la muerte de un ser querido se
piensa en la posibilidad de adelantar acciones legales tendientes, de un lado al
esclarecimiento de responsabilidades en materia asistencial y del otro al
reconocimiento de indemnizaciones por la posible existencia de un perjuicios
para los familiares.

La Ley 23 de 1981 dispone, en su artículo 34, que la historia
clínica ?es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.
Es un documento privado, sometido a reserva que únicamente puede ser conocido
por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la
ley?.

El Decreto 3380 de 1981, reglamentario de la Ley 23 de 1981,
estipula que ?el conocimiento que de la historia clínica tengan los
auxiliares del médico o de la institución en la cual éste labore, no son
violatorios del carácter privado y reservado de ésta?.

La Resolución 1995 de 1999 expedida por el Ministerio de
Salud, dispone, en su artículo 14, que ?podrán tener acceso a la información
contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1. El
usuario. 2. El Equipo de Salud. 3. Las autoridades judiciales y de salud en los
casos previstos en la Ley. 4. Las demás personas determinadas en la Ley.
PARÁGRAFO. El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos,
única y exclusivamente para los fines que de acuerdo a la ley resulten
procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal.? Además, en su
artículo 5°, dispone: ?La historia clínica debe diligenciarse en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la
que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma?.

Esta última disposición es quizá la más violada en la
práctica por los profesionales de la salud, no es gratuita aquella frase popular
que hace referencia a la letra de médico, sin contar el desorden y la
información incompleta que puede verse en muchas historias clínicas, situación
que dificulta su análisis en sede judicial.

A quién se le puede suministrar la información contenida en
la historia clínica

Con frecuencia se aprecia que familiares de los pacientes,
amigos, periodistas etc., solicitan información relacionada con la totalidad o
un determinado aspecto de la atención médica, hallándose los centros y
profesionales de la salud en la obligación de guardar secreto profesional para
proteger la intimidad del paciente, frente a lo cual se deben tener presente las
siguientes consideraciones:

La información relacionada con el procedimiento de atención
suministrado al paciente que reposa en la historia clínica, se encuentra
protegida por la reserva legal, motivo por el cual, la información allí
contenida no puede ser entregada o divulgada a terceros. Al respecto, en
sentencia T-161 de 1993, la Corte Constitucional expuso que ?La historia
clínica, su contenido y los informes que de la misma se deriven, están sujetos a
reserva y, por lo tanto, sólo pueden ser conocidos por el médico y su paciente?.

De acuerdo con la ley y en desarrollo de la Constitución
Nacional en cuanto a la protección del derecho a la intimidad de las personas,
se aprecia que dicha reserva sólo puede ser levantada de manera expresa por el
paciente o por autoridad competente, no siendo posible divulgar a terceros
información relativa a los procesos de atención brindados a cualquier paciente.
Sobre el punto la Corte Constitucional en sentencia T-413 de 1993, consideró que
?sólo con la autorización del paciente, puede revelarse a un tercero el
contenido de su historia clínica?
, y en caso de haberse levantado la reserva
ya sea por autorización del atendido o por autoridad competente, ?su uso debe
limitarse al objeto y al sentido de la autorización dada por el paciente. De lo
contrario, los datos extraídos de la historia clínica de un paciente sin su
autorización, no pueden ser utilizados válidamente como prueba en un proceso
judicial?.

En consecuencia, si alguien distinto pretende obtener
información contenida en la historia clínica del paciente deberá contar, en
principio, con su autorización o pedir a la autoridad competente el
levantamiento de la reserva.

Pero, puede darse el caso de que el paciente haya fallecido,
o que esté en situación física o psíquica que le impida expresar su
consentimiento, sin que se aprecie razón alguna que haga presumir que en vida o
de mantener sus condiciones normales no hubiera consentido el acceso y que, por
el contrario, éste podría resultar favorable a él mismo, a sus descendientes y
ascendientes, al igual que a su cónyuge, compañero o compañera permanente, caso
en el cual debe posibilitarse a un elevado nivel decisorio del centro médico,
definido por el reglamento de la correspondiente institución, que razonablemente
permita el acceso a la historia clínica, ante la justificada solicitud de quien
legítimamente sustente un derecho superior.

La reserva de la historia clínica y el fallecimiento del
paciente

El derecho a conocer y solicitar una historia clínica, desde
el análisis constitucional, está limitado fundamentalmente por el derecho a la
intimidad, consagrado en el artículo 15 de la Carta, ya que se trata de una
información privada, que en principio sólo concierne a su titular y a quienes
profesionalmente deben atenderlo, excluyendo a otras personas, así sean sus
propios familiares.

Ante la consideración de que por haber fallecido el pariente
cercano sin expedir autorización para levantar la reserva, se transfiera al
familiar el derecho de conocer la historia clínica, cabe recordar in extenso lo
que al respecto expuso la Corte Constitucional en sentencia T- 650 de 1999:

?… el caso que plantea el demandante, quien considera
que por haber fallecido su padre, a él, como hijo, se le transfiere el derecho
de levantar la reserva de la historia clínica de su padre, a pesar de haber
muerto sin haber dado autorización para levantar tal reserva. El demandante
asimila su derecho al de la transmisión de derechos hereditarios.

Al respecto, hay que señalar que la autorización para
levantar la reserva de la historia clínica es de aquellos derechos que la
doctrina llama de la personalidad. Es decir, se trata de derechos que están
unidos a la persona, son inseparables de ella, son intransmisibles y tienen un
carácter extrapecuniario. Tienen un interés de orden moral, no estimable en
dinero, pero que en algunos casos, puede dar lugar a indemnizaciones.

Conviene recordar lo que sobre el carácter patrimonial de
la sucesión, ha dicho la Corte Suprema de Justicia:

?modos de adquirir el dominio, según el artículo 673 del
C.C. De ahí que en el momento de morir la persona, su patrimonio – noción que
comprende todos sus bienes y obligaciones valorables económicamente – se
transmite a sus herederos, quienes adquieren por tanto, en la medida que la ley
o el testamento les asignen, el derecho de suceder al causante en la
universalidad jurídica patrimonial.´ (se subraya) (C.S.J. sentencia del 13 de
agosto de 1951, Gaceta Judicial tomo LXX, página 52).

En conclusión, por la sola causa del fallecimiento del
titular del derecho, no desaparece el carácter reservado de su historia clínica,
y para levantar tal reserva, existen los medios judiciales para hacerlo.?

Pero, debe considerarse que tal conclusión no puede ser
absoluta, menos al analizar la razón de ser de la reserva de la historia clínica
y el propósito para el cual se pide conocerla.

Finalmente, la negativa de una institución de salud respecto
a la expedición de copia integra de la historia clínica puede vulnerar el
derecho fundamental al acceso a la administración de justicia, ya que se
quedaría sin el principal elemento necesario para evaluar previamente la
pertinencia de una demanda de responsabilidad, criterio que ha sido apoyado por
la Corte Constitucional en sentencias de revisión de tutela.

Recuadro

La Corte en Sentencia T-275 de 1994, expuso:

?Los perjudicados tienen derecho a saber qué ha ocurrido
con sus familiares, como lo ha establecido la Corte Interamericana de Derechos
Humanos. Así, al interpretar los alcances del deber del Estado de garantizar los
derechos de las personas, consagrado por el artículo 1º de la Convención
Interamericana que -conforme al artículo 93 de la Constitución- prevalece en el
orden interno.

(…)

Este derecho de los familiares a conocer la suerte de los
suyos, sean desaparecidos o fallecidos, no se agota entonces con la percepción
visual del cadáver, ni se limita a una escueta información, ni puede quedarse en
una conclusión simplista, sino que el Estado debe facilitar el acercamiento a la
verdad… Además, esta participación no solo constituye un derecho fundamental
de las víctimas y perjudicados sino que puede ser muy importante para
estructurar una investigación eficaz, alcanzar la verdad y prevenir futuros
ilícitos…

Los derechos humanos incluyen la posibilidad de que los
familiares conozcan el curso de la investigación dentro de los parámetros
procedimentales acordes con la Constitución.?

Recuadro

Resolución 1995 de 1999, artículo 5°:

?La historia clínica debe diligenciarse en forma clara,
legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en
blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la
que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma?

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