Regulación sobre los registros clínicos

Por John Alexander Morales P.
Abogado Especialista en Derecho Administrativo
Especial para Jurídica al día

El artículo 5° de la Resolución 1995 de 1999 del hoy
Ministerio de la Protección Social, determina que la Historia Clínica debe
diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.

Es decir que los registros en la historia deben efectuarse,
por los responsables en forma clara, lo cual debe entenderse en armonía con lo
establecido en el artículo 3 de la misma Resolución en cuanto a la racionalidad
científica, que consiste en la aplicación de criterios científicos en el
diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de
modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se
realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente,
diagnóstico y plan de manejo.

En igual sentido, dichos registros deberán efectuarse en
forma cronológica aquí debe tenerse en cuenta lo establecido en el artículo 3 de
la mencionada Resolución, en cuanto a la secuencialidad esto es, que los
registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la
secuencia cronológica en que ocurrió la atención y finalmente debe aparecer
claramente identificado el responsable del registro a través de la indicación
del nombre y firma.

Así mismo, debe tenerse en cuenta que la historia clínica, se
enmarca en la Ley 23 de 1981 sobre Ética Medica, por lo tanto, en el manejo de
la historia clínica deberán observarse estrictamente los principios éticos
consagrados en la citada ley a fin de garantizar la mayor confidencialidad,
confiabilidad técnica y científica de los datos allí consignados, en el
entendido que la historia clínica es un documento de vital importancia para la
prestación de los servicios de atención en salud y para el desarrollo científico
y cultural del sector.

Las reglas anteriores son de obligatorio cumplimiento para
todo el equipo de salud que interviene en la atención clínico asistencial del
paciente como son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud
que realizan a atención clínico asistencial directa del Usuario.

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